Association d'aide aux victimes AVF

Nom...............................................................

Prénom..........................................................

Adresse..........................................................

Code Postal.................................................... Ville....................................................

Téléphone fixe................................................ Téléphone portable...........................

Adresse E-mail..............................................

Souhaite devenir membre de l'Association d'Aide aux Victimes de France.

Souhaite l'aide d'AVF OUI-NON (rayer la mention inutile) et autorise à cette fin AVF à consulter toutes pièces de mon dossier et à communiquer son avis auprès de tous les intervenants professionnels (experts, médecins-experts, avocats...) que j'aurai choisi pour me défendre : OUI-NON (rayer la mention inutile)
J'accepte que les lieux et dates de l'Assemblée Générale annuelle me soient communiqués par e-mail.

Je verse la somme de .............................. en un chèque libellé à l'ordre de l' ASSOCIATION AVF correspondant à la cotisation annuelle.

Date Signature

La cotisation minimale annuelle est de 65 euros pour 2012.

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CONSERVER UN EXEMPLAIRE DU PRESENT BULLETIN.

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Si vous souhaitez vous investir bénévolement dans l'association, merci de nous préciser ci-dessous vos disponibilités et préférences : (écoute des victimes, correspondant local , agir pour la prévention , autre ...)

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"Bienvenu(e) à l'AVF ! AVF, agissons ensemble..." Anne GOMETZ Présidente de l'AVF