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    Nom, adresse et numéro de téléphone.             

                                                             La date

    Madame,  Monsieur,

    
J'ai souscrit une assurance [nom] auprès de la société [nom].

J'ai été victime d'un accident le [date] m'ayant causé les dommages suivant : [détailler].

Je suis depuis en conflit avec mon assureur sur l'indemnisation,

ne trouvant pas de solutions concrètes, je vous remercie de

bien vouloir m'indiquer un médiateur d'assurances.

Vous trouverez ci-joint les documents nécessaires à ma requête.

    Vous remerciant à l'avance de votre diligeance, je vous prie

d'agréer madame, monsieur l'expression de

mes  sentiments distingués.

                                                                                                 Signature

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