Demande de dossier médical à adresser en lettre recommandée avec avis de réception au chef de service ou au directeur de l’établissement hospitalier.

   
    Nom, adresse et numéro de téléphone.                                                                          La date

    Madame, Monsieur,

    Par la présente, je vous demande de bien vouloir m'adresser mon dossier médical complet à l'adresse  suivante (votre adresse).

    Vous remerciant à l'avance de votre diligeance, je vous prie d'agréer madame, monsieur l'expression de mes  sentiments distingués.

                                                                                                                                     Signature

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