Association d'Aide aux Victimes de France

 

           A compléter par la victime  (ou par ses ayants droits en cas de décès) .

Joindre à votre envoi tous les documents en votre possession concernant le dossier : Pv de police, expertise médicale, courriers recus , dossier médical, etc....

Renseignements concernant la victime

 Nom et prénom : .............................................  Date de naissance : ...../....../........  
 Adresse :...............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................
 E mail : ......................................                            N° téléphone fixe : ........................................                                                                                  N° téléphone portable : ................................

 Situation de famille ( marié, celibataire, vie maritale) : ..................................  
 Profession et/ou statut : ................................................

 Il s'agit d'un accident :

de la circulation    d'une agression    d'un accident du travail    d'un accident de la vie
autre (précisez) : ......................................................................................

Date de l'accident : ...../....../..............

Lieu de l'accident : ..................................................................................................................................................

Conséquences de l'accident : ................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

S'il s'agit d'un décès, le préciser ici : ..........................      S'il s'agit de dommages corporels : ..............................

Si vous avez subi un arrêt de travail pendant combien de temps ? ........................................................................

Vous avez subi un arrêt de vos activités habituelles pendant combien de temps? .................................................

Si  votre médecin traitant prévoit une date de consolidation ce serait environ  à quelle date ? ...../....../........

Informations techniques

Avez vous déja engagé une procédure judiciaire ? ................................................................................................

Avez vous déja reçu une provision financière de l'assureur adverse ? si oui, combien?........................................

Avez vous déjà été examiné par un expert médical ? ............................................................................................

En cas de décés, merci de préciser les noms et prénoms des ayant droits avec leur qualité ( grands parents, parents, frères et soeurs, conjoint, enfants, petits enfants de la victime) : .................................................................................................................................................................................
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Faite nous part de vos remarques éventuelles : .............................................................................................................
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FICHE D'INFORMATION ASSOCIATION AVF